| Nama Lengkap |
|
| Nama Panggilan |
|
| Email |
|
| Jenis Kelamin |
|
| NISN |
|
| NIK |
|
| Tempat dan Tanggal Lahir |
|
| Asal Sekolah (SMP/MTS) |
|
| Nomor SHUN |
|
| Nomor Ijazah |
|
| Tanggal diterima di sekolah ini |
|
Jika pindahan sebutkan alasan
pindah ke sekolah ini |
|
| Agama |
|
| Alamat |
|
| Jalan |
|
| RT |
|
| RW |
|
| Kelurahan |
|
| Kecamatan |
|
| Kotamadya/Walikota |
|
| Provinsi |
|
| Kode Pos |
|
| Tinggal bersama (lingkari salah satu) |
|
| Transportasi ke sekolah (lingkari salah satu) |
|
| Nomor telepon |
|
| Nomor HP |
|
| Nomor BPJS (bagi yang memiliki) |
|
| Data Ayah Kandung |
|
| Nama |
|
| Tahun Lahir |
|
| Pendidikan |
|
| Pekerjaan |
|
| Masih hidup/meninggal tahun |
|
| Penghasilan perbulan (lingkari salah satu) |
|
| Data Ibu Kandung |
|
| Nama |
|
| Tahun Lahir |
|
| Pendidikan |
|
| Pekerjaan |
|
| Masih hidup/meninggal tahun |
|
| Penghasilan perbulan (lingkari salah satu) |
|
| Data Wali |
|
| Nama |
|
| Tahun Lahir |
|
| Pendidikan |
|
| Pekerjaan |
|
| Masih hidup/meninggal tahun |
|
| Penghasilan perbulan (lingkari salah satu) |
|
| Data Periodik |
|
| Tinggi Badan |
|
| Berat Badan |
|
| Jarak rumah ke sekolah |
|
| Data Kesehatan |
|
| Pernah menderita penyakit |
|
| Golongan darah |
|
| Anak ke- |
|
| Jumlah saudara kandung |
|
| Jumlah saudara tiri |
|
| Kegemaran |
|
| Kesenian |
|
| Olahraga |
|
| Organisasi |
|
| Lain-lain |
|
| Prestasi |
|
| Jenis Prestasi |
|
| Tingkat Prestasi |
|
| Nama Prestasi |
|
| Tahun |
|
| Penyelenggara |
|
| Beasiswa |
|
|
|
| Harap dilengkapi dengan scan dokumen pendukung |
| Ijazah
|
SHUN
|
| Akta Kelahiran
|
Kartu Keluarga
|
| Buku Bank DKI
|
|
