DATA IDENTITAS PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Email
Jenis Kelamin
NISN
NIK
Tempat dan Tanggal Lahir
Asal Sekolah (SMP/MTS)
Nomor SHUN
Nomor Ijazah
Tanggal diterima di sekolah ini
Jika pindahan sebutkan alasan
pindah ke sekolah ini
Agama
Alamat
Jalan
RT
RW
Kelurahan
Kecamatan
Kotamadya/Walikota
Provinsi
Kode Pos
Tinggal bersama (lingkari salah satu)
Transportasi ke sekolah (lingkari salah satu)
Nomor telepon
Nomor HP
Nomor BPJS (bagi yang memiliki)
Data Ayah Kandung
Nama
Tahun Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Masih hidup/meninggal tahun
Penghasilan perbulan (lingkari salah satu)
Data Ibu Kandung
Nama
Tahun Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Masih hidup/meninggal tahun
Penghasilan perbulan (lingkari salah satu)
Data Wali
Nama
Tahun Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Masih hidup/meninggal tahun
Penghasilan perbulan (lingkari salah satu)
Data Periodik
Tinggi Badan
Berat Badan
Jarak rumah ke sekolah
Data Kesehatan
Pernah menderita penyakit
Golongan darah
Anak ke-
Jumlah saudara kandung
Jumlah saudara tiri
Kegemaran
Kesenian
Olahraga
Organisasi
Lain-lain
Prestasi
Jenis Prestasi
Tingkat Prestasi
Nama Prestasi
Tahun
Penyelenggara
Beasiswa
Jenis Beasiswa Nomor rekening Tahun Mulai Tahun Selesai
Kartu Jakarta Pintar
Kartu Indonesia Pintar
Lainnya:
Harap dilengkapi dengan scan dokumen pendukung
Ijazah

SHUN

Akta Kelahiran

Kartu Keluarga

Buku Bank DKI